Jego zdaniem najwyższy czas na wprowadzenie takich zmian w programie szczepień, które zapewnią polskim dzieciom ochronę przed groźnymi serotypami 19A i 3.

Na łamach czasopisma pt. „Standardy Medyczne/Pediatria” (nr 1/2025) prof. Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, opisał sześć przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej u zaszczepionych przeciw pneumokokom dzieci w wieku od 13 miesięcy do 8,5 roku. Były one wywołane przez serotypy pneumokoków nieobecne w szczepionkach, które otrzymały dzieci.

„Pneumokoki (Streptococcus pneumoniae) są najgroźniejsze spośród wszystkich bakterii Gram dodatnich, ponieważ wywołują najwięcej zachorowań i zgonów” - powiedział PAP prof. Kuchar. Przypomniał, że pneumokoki mogą powodować wiele schorzeń – od ostrego zapalenia ucha środkowego, przez zapalenie płuc, aż po inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP), która obejmuje zapalenie płuc z bakteriemią (obecność bakterii we krwi), ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, a także sepsę. „Bakterie te powodują jednak najczęściej zapalenie płuc i stąd wzięła się ich nazwa” – wyjaśnił specjalista.

Zwrócił uwagę, że pneumokoki występują wyłącznie wśród ludzi. „Psy i koty oraz inne zwierzęta nie zakażają nas pneumokokami. To są typowo ludzkie bakterie, które za miejsce do życia wybrały sobie naszą jamę nosową i gardło. Infekcja, zwłaszcza ciężka, rozwija się wówczas, gdy mamy słabszą odporność lub inne czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia” – powiedział prof. Kuchar.

Dlatego najczęściej chorują dzieci do piątego roku życia i ludzie po 50. roku życia. W pozostałych grupach wiekowych zachorowania dotyczą osób z czynnikami ryzyka, np. mających niedobory odporności, pacjentów z przewlekłą chorobą płuc, nerek, serca. U osób, które niedawno przebyły grypę może dojść do powikłania w postaci pneumokokowego zapalenia płuc, tłumaczył ekspert. Przypomniał, że obecnie znane jest ponad 90 serotypów pneumokoków, które różnią się właściwościami, zjadliwością, budową otoczki, częstością występowania czy wrażliwością na antybiotyki. „To jest podobnie jak z rasami psów, są między nimi bardzo duże różnice” – powiedział prof. Kuchar.

Głównym czynnikiem zjadliwości pneumokoków jest zewnętrzna otoczka polisacharydowa. „Pneumokoki są otoczone czymś w rodzaju śluzu, który chroni je przez naszym układem odporności. Sam śluz jest słabo immunogenny, co oznacza, że nie wywołuje silnej reakcji układu odporności. Właśnie dlatego najczęściej chorują dzieci i osoby starsze, które mają słabszą odporność” – powiedział specjalista.

Pierwsza szczepionka przeciw pneumokokom skuteczna w populacji dzieci weszła do powszechnego użytku dopiero w 2000 r. Znalazło się w niej siedem serotypów pneumokoków odpowiadających w największym stopniu za rozwój groźnych infekcji, w tym serotypy wywołujące najcięższe zachorowania, określane jako inwazyjna choroba pneumokokowa. Prof. Kuchar wyjaśnił, że sukces szczepionki uzyskano dzięki połączeniu polisacharydów otoczki pneumokoków z białkiem nośnikowym, które jest znacznie bardziej immunogenne, czyli wyzwala znacznie silniejszą odpowiedz układu immunologicznego.

„To był przełom” – ocenił specjalista.

Zwrócił uwagę, że w USA już w 2000 r. wprowadzono powszechne szczepienia dzieci przeciw pneumokokom preparatem 7-walentnym. Zauważono wówczas, że spadła nie tylko liczba przypadków IChP i innych zakażeń pneumokokowych wśród dzieci, ale przestali też chorować seniorzy. „Ma to związek z tym, że dziadkowie przeważnie zarażają się pneumokokami od wnuków, bo to właśnie dzieci są głównym rezerwuarem tych groźnych bakterii” – tłumaczył specjalista.

Zjawisko ochrony osób niezaszczepionych dzięki temu, że zaszczepi się wysoki odsetek populacji określa się mianem odporności zbiorowiskowej, stadnej lub populacyjnej. Co ważne, te efekty pośrednie okazały się być większe niż efekty bezpośrednie – dzięki szczepieniom dzieci zapobieżono większej liczbie zachorowań wśród osób starszych niż wśród samych dzieci.

„Jest to silny argument za tym, by szczepić całą populację małych dzieci, a nie tylko wybrane grupy ryzyka” – podkreślił prof. Kuchar.

Przypomniał, że kilka lat po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw pneumokokom w USA zaczęła się zmieniać sytuacja epidemiologiczna. Zauważono bowiem, że coraz więcej groźnych zakażeń wywołują serotypy nieobecne w stosowanej wówczas szczepionce 7-walentnej, jak 19A i 3.

„Wiadomo, że stosując antybiotyki, a także szczepienia, my wywieramy presję selekcyjną na drobnoustroje. Dlatego kilka lat po wprowadzeniu szczepionki zawierającej siedem najgroźniejszych serotypów, coraz większy sukces ewolucyjny zaczęły odnosić serotypy nieuwzględnione w szczepionce. Wśród nich wyróżniał się serotyp 19A” – powiedział prof. Kuchar. Dodał, że jest to bardzo groźny serotyp, oporny na wiele antybiotyków. Drugim serotypem, który odnosił sukcesy był serotyp 3 – bardzo chorobotwórczy, ze względu na grubą otoczkę polisacharydową.

„Wiadomo, że stosując powszechnie antybiotyki, a także szczepienia, wywieramy presję selekcyjną na drobnoustroje. Dlatego kilka lat po wprowadzeniu szczepionki zawierającej siedem najgroźniejszych serotypów, coraz większy +sukces+ zaczęły odnosić serotypy nieuwzględnione w szczepionce. Wśród nich wyróżniał się serotyp 19A” – powiedział prof. Kuchar. Dodał, że jest to bardzo groźny serotyp, oporny na wiele antybiotyków. Drugim serotypem, który zaczął wywoływać znacznie więcej zachorowań był serotyp 3 – bardzo chorobotwórczy, ze względu na grubą otoczkę polisacharydową.

„Bilans korzyści ze szczepień wciąż był wybitnie dodatni, ale sytuacja stała się niepokojąca i wymagała podjęcia działań. Innymi słowy, skończył się +miesiąc miodowy+ dla szczepionki 7-walentnej. Pneumokoki mówiąc w przenośni przegrupowały się, zwarły szeregi i ruszyły do kontrataku z serotypem 19A na czele” – tłumaczył prof. Kuchar.

W odpowiedzi na te zmiany w 2007 r. w USA szczepionkę 7-walentną zastąpiono szczepionką zawierającą łącznie aż 13 serotypów pneumokoków, w tym 19A i 3.

Identyczną sytuację epidemiologiczną obserwujemy obecnie w Polsce, podkreślił prof. Kuchar. Przypomniał, że nasz kraj jako jeden z ostatnich w Europie – bo dopiero w 2017 r. - wprowadził powszechne szczepienia niemowląt przeciw pneumokokom.

„Z perspektywy czasu była to bardzo słuszna i dobra decyzja. Jednak po ośmiu latach powszechnych szczepień, podobnie jak to nastąpiło w Stanach Zjednoczonych, skończył się jak to się nazywa +miesiąc miodowy+ szczepionki 10-walentnej. Widzimy, że 19A i 3 ruszyły do ataku. Dowodem na to są bardzo niepokojące meldunki z instytucji odpowiedzialnych za monitorowanie zakażeń pneumokokowych” – powiedział specjalista. Z danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) wynika, że w 2023 r. aż 44 proc. inwazyjnych zakażeń pneumokokowych wśród dzieci do 5. roku życia było wywołanych przez serotypy 19A i 3.

Dlatego – zdaniem prof. Kuchara - teraz potrzebujemy szczepionki zawierającej serotypy 19A i 3, podobnie jak przed laty w USA. W programie szczepień finansowana jest jednak wciąż tylko szczepionka 10-walentna, która nie zawiera tych serotypów.

Dodał, że w szpitalu, w którym pracuje obserwuje się coraz więcej przypadków IChP wywołanych przez serotyp 19A, a serotypu nie określa się w każdym przypadku. Ekstrapolując dane na inne szpitale można dojść do wniosku, że tych zakażeń jest w Polsce obecnie bardzo wiele, ocenił prof. Kuchar. „W skali Polski jest to już poważny problem. Dlatego najwyższy czas, by po sukcesie wprowadzonych w 2017 roku powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom, podobnie jak w USA, wprowadzić do programu szczepionkę zawierającą serotypy 19A i 3” – powiedział specjalista.

Przypomniał, że jest to również zgodne z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). W dokumencie z 2019 r. zatytułowanym „Pneumococcal conjugate vaccines in infants and children under 5 years of age: WHO position paper – February 2019” eksperci organizacji wskazują, że gdy w danym kraju jest dużo przypadków ciężkich zakażeń wywołanych przez serotyp 19A, to trzeba wprowadzić szczepionkę, która zawiera ten serotyp.

„Sytuacja epidemiologiczna się zmieniła, obecnie szczepionki bez 19A stosują pojedyncze kraje świata, a większość, w tym nasi sąsiedzi, a nawet kraj producenta szczepionki 10-walentnej, stosuje szczepionkę chroniącą przed co najmniej 13 serotypami pneumokoków” – wyjaśnił prof. Kuchar.

Zaznaczył, że nie ma sensu prowadzić żadnych badań porównawczych tych preparatów, ponieważ faktem jest, że tylko szczepionka 13-walentna zawiera serotyp 19A i nie ma dowodów na tzw. odporność krzyżową, która miałaby się pojawić przeciw 19A po podaniu szczepionki bez tego serotypu.

Zaznaczył, że niestety brakuje przekonujących dowodów na tzw. odporność krzyżową, która miałaby się chronić przeciw 19A po podaniu szczepionki bez tego serotypu.

„Teraz jest najwyższy czas na zmiany” – podkreślił ekspert. Dodał, że choć nie powinno się przeliczać zdrowia ludzi na pieniądze, to koszty zakażeń pneumokokowych są ogromne, w tym koszty antybiotyków, hospitalizacji i leczenia powikłań. "U niektórych dzieci będziemy mieć do czynienia z trwałymi niekorzystnym następstwami zdrowotnymi tej choroby” – podsumował prof. Kuchar. (PAP)

jjj/ bar/