Dr hab. Murawiec: aby trafniej diagnozować i lepiej leczyć, trzeba uwzględniać płeć pacjenta

PAP: W połowie września w Warszawie odbędzie się konferencja "Psychiatria płci". Twierdzi pan, że odpowiada ona na ważną potrzebę lekarzy psychiatrów i wielu innych profesjonalistów ochrony zdrowia psychicznego, dotyczącą poprawy leczenia zaburzeń psychicznych. Czy kwestia płci nie ma tu jednak jedynie drugorzędnego znaczenia? Bardziej chyba chodzi o indywidualizację diagnostyki i leczenia, by skuteczniej pomagać tym, którzy szukają pomocy?

Dr hab. Sławomir Murawiec, przewodniczący komitetu naukowego konferencji: Może dawniej kwestia płci w psychiatrii miała faktycznie drugorzędne znaczenie, ale psychiatria się rozwija i na wiele zagadnień patrzymy dziś inaczej. Wiemy, że aby trafniej diagnozować i lepiej leczyć, trzeba uwzględniać płeć pacjenta. I nie dotyczy to tylko płci zdefiniowanej w tradycyjnym rozumieniu, ale także tej odbiegającej od płci określonej przy urodzeniu, a czasami płynnej. Tak czy inaczej zawsze ważnej dla indywidualizacji leczenia i personalizacji opieki.

- W jakich zaburzeniach psychicznych najbardziej ujawniają się różnice w zależności od płci? Bo należy mówić o zaburzeniach psychicznych, jak podkreśla pan; nie używamy już określenia - choroby psychiczne, aby uniknąć stygmatyzacji.

Dr hab. S. M.: Dotyczą one wielu zaburzeń psychicznych, zarówno depresji i zaburzeń lękowych, jak też schizofrenii. Powstało na ten temat dużo książek i opracowań naukowych, ich autorami są czołowi psychiatrzy w naszym kraju. Przykładem są "Depresja u mężczyzn", czy "Depresja u kobiet", jak również "Schizofrenia u mężczyzn" i "Schizofrenia u kobiet".

- Jakie są główne różnice między kobietami i mężczyznami w przebiegu tego rodzaju zaburzeń psychicznych?

Dr hab. S. M.: To zależy od tego, w jakim zakresie analizujemy różnice związane z płcią. Bo jest ich wiele: od poziomów ściśle biologicznych, wpływających na przebieg farmakoterapii, po konteksty psychologiczne i psychospołeczne. Wszystkie są bardzo ważne.

- Chodzi o to, że leki są inaczej metabolizowane przez organizmy kobiet i mężczyzn?

Dr hab. S. M.: Kobiety na ogół mają mniejszą masę ciała i mniejsze narządy wewnętrzne, więcej natomiast tkanki tłuszczowej. Wykazują też wolniejszy czas opróżniania żołądka i niższe pH żołądka, mniejszą objętość osocza, średni przepływ krwi w narządach i całkowitą zawartość wody w organizmie. A wszystko to wpływa na wchłanianie i dystrybucję leków. Ich reakcje na leki zależą też od zmiany fizjologii podczas cyklu menstruacyjnego.

- Prowadzone są jednak badania kliniczne, w których muszą w nich uczestniczyć zarówno mężczyźni, jak i kobiety.

Dr hab. S. M.: W przeszłości kobiety były wykluczane z badań klinicznych, farmakologicznych, ze względu na potencjalne ryzyko związane z ewentualną ciążą. Wiele badań nie zawiera analiz dotyczących płci. Tymczasem badań przeprowadzonych jedynie wśród mężczyzn nie można odnosić do kobiet. Efekt jest taki, że kobiety wykazują dwukrotnie większe ryzyko działań niepożądanych we wszystkich klasach leków.

- Jakie są główne różnice między obu płciami w zakresie objawów depresji? Kobiety wykazują obniżenie nastroju, a mężczyźni stają się bardziej agresywni, czego raczej nie kojarzymy z tym zaburzeniem?

Dr hab. S. M.: Tak, to prawda. W efekcie depresja u mężczyzn częściej pozostaje nierozpoznana i nieleczona, częściej może być też przyczyną samobójstwa. Bo depresja to nie tylko smutek, poczucie winy i anhedonia (obniżona zdolność odczuwania jakiekolwiek przyjemności lub jej brak - PAP), czyli objawy skierowane do wewnątrz. Depresja to także objawy wychodzące na zewnątrz, takie jak agresja, złość, nadużywanie alkoholu i narkotyków oraz pracoholizm i ryzykowne zachowania. Te objawy zwykle przypisuje się właśnie mężczyznom, ale czasami mogą występować również u kobiet.

- Błędne jest zatem przekonanie, że depresja częściej występuje u kobiet. U mężczyzn po prostu częściej nie zostaje właściwie rozpoznana.

Dr hab. S. M.: W opracowaniu "Psychiatria. Podręczniku dla studentów medycyny" podaje się, że choroby afektywne (charakteryzujące się zmianami nastroju - PAP) występują dwa, trzy razy częściej u kobiet, niż u mężczyzn. Z badań w USA opublikowanych w JAMA Psychiatry w 2013 r. wynika, że depresja nieco nawet częściej występowała u mężczyzn (u 26,3 proc. badanych) aniżeli u kobiet (21,9 proc.).

- Z czego wynikają błędy w diagnostyce?

Dr hab. S. M.: Z polegania na założeniu, że w diagnozowaniu depresji mężczyźni opiszą jej klasyczne objawy ujęte w klasyfikacji psychiatrycznej. A takie objawy, jak złość, irytacja czy podejmowanie zachowań ryzykownych, mogących zakończyć się tragicznie, nie są zazwyczaj widziane w kategoriach objawów depresji.

- Kobiety zwykle częściej szukają pomocy u specjalisty. Czy to też ma znaczenie?

Dr hab. S. M.: Oczywiście, ważna jest samoidentyfikacja depresji, co u kobiet zdarza się zdecydowanie częściej. Mężczyzna nawet, gdy zapozna się z objawami depresji, na przykład w internecie, to raczej nie odniesie ich do siebie, bo się nie zgadza z tym tak całkowicie.

- W schizofrenii też występują wyraźne różnice między oby płciami?

Dr hab. S. M.: Jak najbardziej. Schizofrenia u mężczyzn zwykle objawia się wcześniej, często po dwudziestym roku życia, a u kobiet - w okolicach trzydziestki. Ma to ogromne znaczenie, gdyż w młodym wieku kształtują się umiejętności społeczne i rozwijane są role społeczne, które może zakłócić rozwijające się zaburzenie. A pięć, czy tym bardziej dziesięć lat życia w tym okresie to bardzo dużo. Stąd mężczyźni, cierpiąc na schizofrenię, wykazują więcej deficytów funkcjonowania społecznego, większe ograniczenia życia emocjonalnego i mniejszą aktywność. Częściej też gorzej reagują na leki.

- A kobiety mogą z kolei inaczej reagować na leki przeciwdepresyjne? Podobno mogą one wpływać nie tylko na samopoczucie, ale też na odczuwanie miłości oraz motywację?

Dr hab. S. M.: Faktycznie, przeprowadzono badania wskazujące, że niektóre leki stosowane w leczeniu depresji mogą mieć szerszy wpływ niż tylko na objawy depresyjne. Mogą wpływać także na życie emocjonalne.

- Jako to zbadano?

Dr hab. S. M.: Na przykład pokazywano ochotnikom i ochotniczkom zdjęcia par. Mężczyźni przed podaniem leku oceniali, że ukazany w nich mężczyzna jest bardziej zaangażowany emocjonalnie niż partnerka. Po zażyciu leku zmieniali jednak zdanie i twierdzili, że zaangażowanie emocjonalne jest podobne u mężczyzny jak i kobiety. Zażycie leku zmieniło w pewnym sensie postrzeganie świata i ludzi u badanych osób. Ta sama sytuacja inaczej była oceniana.

- Dotąd było wiadomo, że część leków przeciwdepresyjnych u niektórych pacjentów może jedynie obniżać libido.

Dr hab. S. M.: Teraz okazuje się, że nieco inaczej można też oceniać swój związek, jak również partnera czy partnerkę. Przeprowadzono badania wśród ochotników, którzy mieszkali wspólnie. Niektórzy przed rozpoczęciem terapii byli bardziej ulegli i podporządkowani, a potem bardziej domagali się równości w związku. Nie chodzi o to, że zmieniła się osobowość tych osób po rozpoczęciu terapii - raczej można mówić o ewentualnej zmianie pewnych cech osobowości. Na przykład zmniejszała się neurotyczność danej osoby, tendencja do przejmowania się wszystkim i zamartwianiem się na zapas. I jest to przez tych pacjentów odczuwane, stwierdzają oni na przykład, że się już tak się nie przejmują różnymi sprawami.

- Dotyczy to w takim samym stopniu kobiet, jak i mężczyzn zażywających leki przeciwdepresyjne?

Dr hab. S. M.: Tak - ale w takim sensie, że neurotyczność raczej częściej występuje wśród kobiet niż mężczyzn. Trzeba pamiętać, że leki mogą zmieniać przetwarzanie informacji o pewnym ładunku emocjonalnym. Miałem pacjentów, którzy po lekach tych twierdzili, że mają uczucie, jakby byli wyżsi. A przecież ich wzrost się nie zmienił. Po prostu zmieniło się ich poczucie własnej wartości; wzmocnili się psychicznie.

- Do kogo lepiej trafić - do psychoterapeutki czy raczej do psychoterapeuty? Psychiatria płci dotyczy chyba także lekarzy.

Dr hab. S. M.: Z badań niemieckich specjalistów wynika, że w leczeniu cukrzycy lepszą kontrolę glikemii uzyskiwali pacjenci, których lekarzem prowadzącym była kobieta.

- Niedawno Amerykanie wykazali, że w chirurgii kobiety uzyskują co najmniej równie dobre rezultaty, co mężczyźni. A jak jest w przypadku psychoterapeutów?

Dr hab. S. M.: Mogę tu nie być obiektywny - jestem psychoterapeutą.

- Spróbujmy.

Dr hab. S. M.: Mamy niewątpliwie feminizację zawodu psychoterapeutów. A jeśli chodzi o badania w tym zakresie, to jest ich niewiele i na ogół przeprowadzono je dość dawno. Bardziej dotyczyły one nie tyle płci, co osobowości lekarza - czy jest on otwarty i chętny do rozmowy, czy raczej usztywniony. Ja mogę powiedzieć, że niektórym pacjentom, częściej chyba kobietom, bardziej odpowiada komunikacja oparta na emocjach, odbierana jako bardziej przyjazna. Z kolei mniejszą skłonność do zagłębiania się w sprawy emocjonalne dla jednych pacjentów jest łatwiejsze, a dla innych odwrotnie - trudniejsze.

- W procesie leczniczym wiele zależy od samego lekarza, a nie tylko od zastosowanych leków czy terapii. Tak twierdził Michael Balint, psychoanalityk, który urodził się w Budapeszcie, a potem wyemigrował do Wielkiej Brytanii.

Dr hab. S. M.: Balint uważał, że sam lekarz jest najczęściej stosowanym lekiem w praktyce lekarzy ogólnych. Pisał, że nie istnieją przewodniki, które określałyby w jakich dawkach lekarze powinien "przepisywać" samego siebie, w jakiej postaci i jak często, jakie Daki powinny być terapeutyczne, a jakie - podtrzymujące. (PAP)

Zbigniew Wojtasiński

zbw/ zan/