Konsultant krajowa w dziedzinie kardiologii dziecięcej dr n. med. Maria Miszczak-Knecht zwraca uwagę, że arytmie u dzieci mają inne podłoże niż u dorosłych. Dlatego w zależności od tego, jakiego rodzaju arytmia wystąpi i w jakim wieku zostanie rozpoznana, może wymagać leczenia bądź nie.

„Dla przykładu: częstoskurcze przedsionkowe, występujące w okresie wczesnodziecięcym, to jest przed trzecim rokiem życia, z reguły ustępują samoistnie. Najczęściej wystarczającym leczeniem jest farmakoterapia. Jeśli jednak ta sama arytmia pojawi się w późniejszym okresie życia, najczęściej nie ustępuje samoistnie i wymaga leczenia zabiegowego” – tłumaczy.

Jej zdaniem podobnie jest z arytmiami komorowymi. Jeśli występują u noworodków i nie mają podłoża genetycznego, ale należą do tzw. idiopatycznych arytmii komorowych (o nieznanej przyczynie), ustępują zwykle w ciągu pierwszego roku życia. Także w późniejszym okresie życia dzieci ten rodzaj arytmii często nie daje objawów i ustępuje samoistnie, wobec czego rzadko wymaga leczenia farmakologicznego, a tym bardziej zabiegowego. U osób dorosłych to się jednak nie zdarza.

"Znakomita większość arytmii występujących u dzieci nie wymaga zastosowania żadnej formy terapii. Co ważne, zwykle arytmia występująca u najmłodszych pacjentów nie daje żadnych objawów albo przejawia bardzo łagodne symptomy. Takie zaburzenia rytmu serca nie wpływają więc negatywnie ani na samopoczucie pacjenta, ani na jego rozwój. Bywają jednak oczywiście sytuacje, kiedy leczenie jest konieczne i musi być wdrożone bezzwłocznie" - zaznacza specjalistka w materiałach prasowych przekazanych PAP.

Takim leczeniem jest farmakoterapia. Według konsultant krajowej jest ona stosowana wtedy, gdy arytmia daje wyraźne objawy i raczej nie ustąpi bez leczenia zabiegowego. A także w terapii tych arytmii, o których wiadomo, że nie ustąpią samoistnie, ale też nie podlegają leczeniu inwazyjnemu. Tak jest zwykle w przypadku zaburzenia rytmu serca o podłożu genetycznym.

W terapii inwazyjnej najczęściej stosuje się ablację podłoża arytmii. „Na tę formę leczenia u najmłodszych dzieci decydujemy się jednak nieczęsto. Ryzyko wystąpienia powikłań i trudności techniczne związane z przeprowadzeniem tego zabiegu u dzieci za pomocą sprzętu dedykowanego zasadniczo osobom dorosłym są istotne” – przyznaje dr Miszczak-Knecht.

Wynika to z tego, że rozmiary i odległości poszczególnych struktur serca są znacznie mniejsze u dziecka ważącego kilka-kilkanaście kilogramów. „Jeżeli tylko jesteśmy w stanie zapanować nad arytmią za pomocą farmakoterapii, decydujemy się odroczyć zabieg ablacji do momentu, w którym procedura powinna być wykonana i będzie mogła być zrealizowana stosunkowo bezpiecznie. Uważa się, że taki przedział zaczyna się w chwili, gdy pacjent waży 20-30 kilogramów” - dodaje konsultant krajowa.

Dr hab. n. med. Piotr Lodziński z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zwraca uwagę, że ablacja jest uznaną metodą leczenia zaburzeń rytmu serca również w populacji pediatrycznej. Zabiegi te wykonywane są najczęściej w przypadku napadowego częstoskurczu węzłowego, obecności dodatkowego szlaku przedsionkowo-komorowego oraz arytmii komorowej. W przypadku niebezpiecznych dodatkowych szlaków przedsionkowo-komorowych oraz zaburzeń rytmu stanowiących zagrożenie dla życia dziecka, ablacja jest metodą leczenia z wyboru.

Specjalista przyznaje, że pacjenci pediatryczni stanowią szczególną populację ze względu na odległe konsekwencje arytmii, częste wykluczenie z aktywności fizycznej z rówieśnikami oraz upośledzenie jakości życia – nie tylko dziecka, ale również rodziców.

Zaznacza jednak, że po skutecznym zabiegu ablacji życie dziecka toczy się tak, jak w przypadku jego rówieśników bez arytmii. Szczególną i coraz liczniejszą grupę pacjentów stanowią dzieci po operacyjnej korekcie wady wrodzonej serca.

„Sukces leczenia kardiochirurgicznego daje pacjentom nowe życie, jednak po operacji w sercu pojawiają się obszary uszkodzenia (zazwyczaj są to miejsca, w których założone zostały szwy), które mogą sprzyjać powstawaniu arytmii. Zazwyczaj skuteczność farmakoterapii antyarytmiczej w tym przypadku jest ograniczona i ablacja z wykorzystaniem zaawansowanego mapowania trójwymiarowego pozostaje jedyną opcją na utrzymanie prawidłowego rytmu serca” - tłumaczy.

Podobnie uważa dr hab. n. med. Radosław Pietrzak z Pracowni Elektrofizjologii i Ablacji Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Podkreśla, że u dzieci i młodzieży do 18. roku życia i o masie ciała powyżej 25-30 kg, ryzyko zabiegu jest porównywalne jak w przypadku pacjentów dorosłych.

„W przypadku dzieci o masie ciała pomiędzy 15 a 25/30 kilogramów podejmujemy decyzję w oparciu o indywidualne uwarunkowania każdego pacjenta. Oceniamy między innymi, jaki charakter ma dana arytmia, czy poddaje się leczeniu farmakologicznemu, jak wyglądają napady arytmii (jeśli arytmia ma charakter napadowy), czy objawy kliniczne są burzliwe, wymagają częstych wizyt dziecka w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Jeśli tak, wówczas szybciej decydujemy się na zabiegi, mając przy tym świadomość, że ryzyko jest wyższe niż u dorosłych. Omawiamy strategię terapeutyczną z rodzicami i decyzja o podjęciu leczenia zabiegowego zapada wspólnie” – zapewnia dr Pietrzak.

Przyznaje, że u dzieci o wadze poniżej 15 kg pierwszym wyborem jest zawsze leczenie farmakologiczne. „Dopiero wtedy, kiedy leczenie to okazuje się nieskuteczne a arytmia ma charakter groźny dla życia, powoduje potencjalnie nieodwracalne uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego, wówczas również decydujemy się na ablację – pomimo tego, że ryzyko w przypadku małych dzieci jest najwyższe” - zaznacza.

Zabiegu ablacji u dzieci nie wykonuje się jednak, gdy źródło arytmii przebiega zbyt blisko układu fizjologicznego (bodźco-przewodzącego serca), nie każdą z takich arytmii da się bezpiecznie usunąć za pomocą zabiegu ablacji. „Wtedy od zabiegu należy odstąpić. Istnieją także inne potencjalne ograniczenia, ale powyższe należą do najważniejszych” - dodaje specjalista.

Dr hab. Lodziński wyjaśnia jak wykonuje się zabieg ablacji. Składa się on z dwóch etapów: diagnostycznego (badania elektrofizjologicznego) oraz terapeutycznego(ablacji).

„Na początku do serca pacjenta wprowadzane są cewniki, za pomocą których rejestrowana jest aktywność elektryczna serca oraz wykonywane są manewry stymulacyjne. Po potwierdzeniu rozpoznania arytmii, cewnikiem ablacyjnym poszukiwany jest obszar kluczowy dla jej powstawania i podtrzymania. Na kolejnym etapie uszkadzany jest niewielki fragment serca odpowiedzialny za zaburzenia rytmu, który pozostaje w kontakcie z końcówką cewnika ablacyjnego” – tłumaczy.

Najczęściej wykorzystuje się do tego prąd o częstotliwości radiowej (RFA), krioablację (zamrażanie) oraz coraz bardziej popularną ablację pulsacyjnym polem (PFA).

„Pierwsze dwie metody zaliczane są do termicznych sposobów uszkadzania tkanki, w przypadku PFA efekt termiczny jest zaniedbywalny (z założenia czas trwania impulsu jest na tyle krótki, że efekt termiczny ablacji pozostaje bez trwałego wpływu na tkanki). W trakcie ablacji ARF końcówka cewnika ablacyjnego dostarcza prąd o częstotliwości radiowej, co w konsekwencji wytwarza ciepło i uszkadza kardiomiocyty znajdujące się w bezpośrednim kontakcie z cewnikiem. W sytuacji, kiedy w bezpośrednim sąsiedztwie źródła arytmii znajdują się kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania serca struktury, operator może zastosować krioablację – technikę polegającą na zamrażaniu kardiomiocytów. Ten rodzaj ablacji wiąże się z mniejszym ryzykiem uszkodzenia sąsiadujących struktur, jednak ryzyko nawrotu arytmii jest wyższe niż w przypadku ARF” – wyjaśnia dr hab. Lodziński.

Specjaliści zapewniają, że ablacja jest skuteczną metodą leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci. „Jest ona znacznie skuteczniejsza niż leczenie farmakologiczne. Doraźna skuteczność tej formy terapii jest podobna jak u dorosłych – w zależności od różnych czynników (takich jak rodzaj arytmii czy lokalizacja szlaku dodatkowego w preekscytacji) waha się od 60 proc. do nawet 97 proc.” - zapewnia dr Pietrzak.

Przyznaje, że w przypadku skuteczności odległej ablacji, odsetek nawrotów arytmii jest u dzieci nieznacznie wyższy niż u dorosłych (do kilku procent). Wynika to m.in. z większej zdolności „młodszych” tkanek do regeneracji.

„Warto jednak wiedzieć, że w razie potrzeby zabieg ablacji można powtórzyć (teoretycznie nawet kilkukrotnie), chociaż konieczność wykonania ponownego zabiegu zdarza się stosunkowo rzadko (u około 10-15 proc. pacjentów). Najczęściej druga procedura jest już w pełni skuteczna – powoduje wytworzenie się blizny, która przestaje przewodzić impulsy elektryczne i arytmia ustępuje” – wyjaśnia dr Pietrzak.

Rocznie wykonuje się w Polsce kilkaset zabiegów ablacji arytmii u dzieci i nastolatków. Jej dostępność oceniana jest przez ekspertów jako dobra. (PAP)

Zbigniew Wojtasiński

zbw/ agt/