Dr n. med. Marcin Górniak, specjalista psychiatra, kieruje badaniem, w którym naukowcy z Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu i Politechniki Poznańskiej opracowują nowatorską, przeznaczoną do powszechnego stosowania metodę wczesnego wykrywania choroby Alzheimera.  Za Alzheimer Prediction Project oraz za "pozytywne podejście do upowszechniania wyników badań wśród całego społeczeństwa" dr Górniak został właśnie nominowany do nagrody Naukowiec Przyszłości 2023. 

PAP: Czy to prawda, że coraz więcej osób zapada na chorobę Alzheimera?

Dr n. med. Marcin Górniak: Tak. Główną tego przyczyną jest starzenie się społeczeństw. Wiek to główny czynnik ryzyka tej choroby. W populacji po 65. roku życia odsetek osób z otępieniem (którego główną przyczyną jest choroba Alzheimera), podwaja się na świecie, co pięć lat.

PAP: Znanych jest kilka genów, które predysponują do zachorowania, ale mówi się o tej chorobie, że jest bardzo „demokratyczna”, że praktycznie każdy może zachorować…

M.G.: Zostały zidentyfikowane trzy tzw. geny sprawcze, których obecność niejako przesądza o tym, że dana osoba zachoruje. Jednocześnie te trzy geny odpowiadają za nikły odsetek wszystkich przypadków. Zidentyfikowano również gen zwiększający ryzyko zachorowania, ale nie przesądzający o chorobie (APO E4). Za pozostałymi zachorowaniami kryje się zapewne wiele różnych przyczyn, być może liczne inne, nieodkryte jeszcze geny o niewielkim samodzielnym wpływie których efekt jednak może się kumulować. Na pewno znaczenie mają tzw. czynniki epigenetyczne, czyli regulujące aktywność genów, a także czynniki środowiskowe, działania profilaktyczne. Nie ma jednak na razie skutecznych metod zapobiegania chorobie – rzeczywiście zachorować może każdy.

PAP: Choroba znana jest od ponad wieku, a skutecznego leku nie ma. Dlaczego?

M.G.: Faktycznie, opisano ją na początku XX w. Początkowo uważana była za dosyć rzadką, co wiązało się z niską średnią długością życia. W miarę jej wydłużania się, choroba stawała się coraz poważniejszym problemem medycznym i społecznym. Niestety, obecnie dysponujemy właściwie tylko leczeniem objawowym, jednak należy z całą mocą podkreślić, że - mimo jego ograniczonej skuteczności (zwłaszcza w porównaniu do leków wykorzystywanych w leczeniu innych zaburzeń psychicznych) - leczenie to może istotnie spowolnić przebieg choroby, złagodzić jej objawy, w tym te najbardziej uciążliwe dla pacjenta i jego opiekunów. Mimo to ten potencjał, z bardzo różnych przyczyn – również jednak z powodu ograniczeń w diagnostyce - jest nadal niewykorzystany.

Trzeba jednak uczciwie powiedzieć, że terapii, która działałaby na pierwotną przyczynę choroby, prawdopodobnie jeszcze nie ma. Mówię prawdopodobnie, ponieważ w ubiegłym roku, po wielu latach żmudnych badań, w USA zarejestrowano pierwszy nowy lek, który działa zupełnie inaczej niż dotychczasowe.

PAP: Na czym to działanie polega?

M.G.: Oddziałuje on na tzw. kaskadę amyloidową, która, jak się nadal postuluje, leży u podłoża procesu chorobowego. Niestety, skromny efekt terapeutyczny, jaki wywiera nowy lek, budzi pewien niedosyt, nawet gdy pominie się wysoką cenę preparatu. Lek w ciągu roku stosowania spowalniał postęp choroby o 27 proc. w stosunku do placebo, co jest efektem istotnym statystycznie, nie wiadomo jednak, na ile przekładać się to będzie na korzyści w realnym życiu pacjenta i jego opiekunów.

Z drugiej strony, biorąc pod uwagę przewlekły charakter choroby, uzyskany efekt mógłby kumulować się w kolejnych latach. Lek ma także ograniczone zastosowanie, jeśli chodzi o populację pacjentów, w której można go wykorzystać: wymagane jest potwierdzenie patologii amyloidowej, jako przyczyny zaburzeń pamięci. Poza tym leku nie można zastosować w późniejszej niż łagodne otępienie fazie choroby Alzheimera. To jednak z pewnością nie jest ostatnie słowo przemysłu farmaceutycznego. Nawet w tym miesiącu pojawiło się doniesienie o kolejnym, podobnie działającym leku. Niestety, jego skuteczność i ograniczenia w zastosowaniu są podobne.

PAP: A czy coś nowego mogą wnieść badania nad innymi mechanizmami uczestniczącymi w powstawaniu choroby? Jakiś czas temu podważano nawet tezę, że główną przyczyną schorzenia są gromadzące się w mózgu złogi wadliwego białka – beta-amyloidu.

M.G.: To była głośna sprawa, w której wskazywano na manipulacje wynikami badań, na których opiera się obecna wiedza na temat przyczyn choroby. Niemniej jednak badania sekcyjne - które nadal są najważniejszym badaniem potwierdzającym ostatecznie rozpoznanie choroby Alzheimera - wskazują na powszechną rolę tego białka w patogenezie choroby. Nawet jeśli więc doszło do pewnych manipulacji, to hipoteza kaskady amyloidowej nie została podważona. Przy okazji wspomnę, że złogi amyloidu (oczywiście niezdefiniowane jeszcze wtedy pod względem składu chemicznego) zostały po raz pierwszy opisane przez Aloisa Alzheimera, który był nie tylko doskonałym psychiatrą, ale również genialnym patomorfologiem.

PAP: A czy toczą się badania nad lekami, które działałyby na inne mechanizmy, być może towarzyszące temu podstawowemu?

M.G.: Tak, oczywiście. Przyjmuje się obecnie, że prawie niemożliwym jest, aby rozwiązaniem bardzo złożonego problemu, jakim jest choroba Alzheimera, okazało się zastosowanie jakiejś jednej substancji. Uwaga badaczy skupia się obecnie na leczeniu wczesnej, tzw. prodromalnej fazy choroby. Większość badanych leków ma ingerować właśnie w mechanizm kumulacji beta amyloidu. Są też badane leki, które mają zapobiegać kumulacji innego nieprawidłowego białka – Tau. Należy podkreślić, że te procesy – kumulacja białka amyloidu i białka tau – są ze sobą związane, a zastosowanie wspomnianego wcześniej, najnowszego leku zapobiegającego kumulacji amyloidu przyczyniło się również do zahamowania gromadzenia patologicznie zmienionego białka tau. Prowadzone są również badania nad lekami mającymi zastosowanie w późniejszych fazach choroby, choć tych badań jest mniej.

PAP: Można jednak odnieść wrażenie, że w ciągu kolejnych 5-10 lat o przełom może być trudno…

M.G.: Tego nie wiadomo. Rzeczywiście badania leków przeciw chorobie Alzheimera mają bardzo wysoki odsetek niepowodzeń. Sięga on aż 98 proc. Dysponując obecną wiedzą o procesie leżącym u podłoża choroby - czyli mając świadomość, że proces ten przebiega skrycie nawet przez 20 lat, zanim pojawią się symptomy, które można stwierdzić w badaniu klinicznym – łatwo jest wskazać przyczynę tych niepowodzeń, czyli zbyt późno podjętą interwencję. Nie powinno dziwić, że trudno jest zatrzymać proces, który trwa od tak długiego czasu.

Wiadomo, że im wcześniej podejmie się leczenie, tym lepsze rokowanie. Tę sytuację dobrze znamy np. z leczenia nowotworów i świadomość tego jest już na szczęście powszechna, nie tylko w środowisku medycznym. Skrytość procesu, jego długość, nieodwracalność zmian, po przekroczeniu pewnej granicy oraz brak skutecznego leczenia skutkuje domknięciem pewnego błędnego koła: nie możemy odkryć skutecznego leku, ponieważ nie badamy wystarczająco wielu chorych, wystarczająco wcześnie. Pacjenci z kolei nie zgłaszają się, bo przecież brak skutecznego leczenia… Trudno zresztą uznać taką postawę za całkowicie nieracjonalną.

PAP: Czy to nie znaczy, że spore zadanie stoi przed diagnostyką?

M.G.: Zdecydowanie. Proszę wyobrazić sobie zresztą sytuację, że jakaś firma farmaceutyczna wprowadza na rynek skuteczny lek w leczeniu wczesnej postaci choroby Alzheimera - wtedy dramatem może się okazać brak dostępności odpowiednich metod diagnostycznych przydatnych do zastosowania na tym etapie rozwoju choroby.

PAP: Jakimi narzędziami diagnostycznymi dysponujemy obecnie w tym zakresie?

M.G.: We wczesnej diagnostyce choroby stosuje się między innymi pozytronową tomografię emisyjną (PET). Jednak koszt takiego badania to ok. 10 tys. zł, a nawet jeśli ktoś dysponuje taką kwotą, to tomografów tego typu jest w Polsce ok. 30. Nie możemy więc traktować tej opcji jako użytecznej w badaniach przesiewowych.

Kolejna metoda to analiza płynu mózgowo-rdzeniowego, ale tutaj napotykamy na podobny problem – ograniczoną liczbę neurologów. Podobnie w przypadku badań neuropsychologicznych, które są precyzyjnym narzędziem, wymagającym jednak dużego nakładu pracy i doświadczonego neuropsychologa.

Trwają co prawda badania nad testami pozwalającymi potwierdzać rozpoznanie choroby Alzheimera na podstawie oznaczeń markerów we krwi chorych, jednak ich specyficzność i czułość są przez niektórych naukowców kwestionowane. Tego typu test został zarejestrowany w Japonii w tym roku. Komercyjnie dostępne są podobne testy w USA. Koszt jednego badania to ponad 1000 dolarów. Istnieje więc pilna potrzeba opracowania narzędzi diagnostycznych spełniających kryteria testów przesiewowych: łatwych do zastosowania, nieinwazyjnych, wykazujących się dostateczną czułością i specyficznością.

PAP: Jaka jest szansa, że powstaną w najbliższym czasie?

M.G.: Pracujemy nad tym (i na pewno nie jako jedyni). Udało nam się zebrać zespół specjalistów z różnych dziedzin, głównie naukowców z Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu i Politechniki Poznańskiej i przebadać wstępnie część osób spośród tych, które już zgłosiły się do naszego badania. W grupie tej znajdują się zarówno osoby skarżące się na pogorszenie pamięci, jak i osoby bez takich problemów, tworzące tzw. grupę kontrolną. Z pomocą baterii testów sprawdzamy, jak dana osoba sobie radzi z różnymi zadaniami poznawczymi. Jest to więc badanie funkcjonalne, czyli rodzaj badania dodatkowego stosowanego w medycynie obok badań laboratoryjnych (np. krwi) czy obrazowych (jak tomografia komputerowa, USG, badanie RTG). Przypomina to trochę próbę wysiłkową serca, w której obserwuje się pracę narządu i wykres EKG pod narastającym obciążeniem.

Gdyby opracowane przez nas testy pozwalały wstępnie identyfikować osoby wymagające dalszej specjalistycznej diagnostyki, bardziej skomplikowanych badań – uznalibyśmy, że osiągnęliśmy sukces. Może się też okazać (to oczywiście bardzo już optymistyczne założenie), że nasza metoda będzie na tyle czuła, że dalsze testy nie będą już potrzebne. Takie testy mogłyby też być może pomóc w opracowaniu lepszych metod leczenia.

PAP: W jaki sposób?

M.G.: Na przykład dzięki możliwości prostszego monitorowania przebiegu choroby, śledzenia jej dynamiki, reakcji na leki i inne zastosowane procedury.

PAP: Kiedy spodziewają się Państwo pierwszych wyników?

M.G.: Pierwsze wyniki zostaną przedstawione we wrześniu na konferencji „Otwarte Seminarium z Akustyki”. Jeśli wszystko potoczy się zgodnie z planem, na początku przyszłego roku przedstawimy kolejne, bardziej szczegółowe rezultaty. Wiele zależy od odzewu społecznego, ponieważ nawet najlepszy zespół naukowców nie jest w stanie przeprowadzić tych badań bez udziału odpowiedniej liczby pacjentów.

PAP: Jakie kryteria muszą oni spełniać?

M.G.: Poszukujemy osób ciągle zdrowych, jednak zagrożonych największym ryzykiem zachorowania w kolejnych latach. Chodzi więc, po pierwsze, o osoby po 60. roku życia, które zauważają u siebie problemy z pamięcią świeżą, czyli dotyczącą bieżących wydarzeń. Szukamy też osób młodszych (ale raczej po 55. roku życia) mających w rodzinie osoby, u których przed ich 65. rokiem życia pojawiły się objawy choroby Alzheimera. Zapraszamy też osoby po 60 r.ż. bez zaburzeń pamięci, mających jednak krewnych, którzy zachorowali w późniejszym wieku (po 65. roku życia).

Oczywiście nie u wszystkich z tych osób rozpoznana zostanie wczesna faza choroby. Te osoby będą stanowić grupę kontrolną, a uzyskana informacja o wykluczeniu choroby będzie rodzajem bonusu za czas poświęcony na udział w badaniu. Obszerne informacje o prowadzonym badaniu oraz sposobie zgłaszania się do udziału w nim można odnaleźć na stronie: www.alz.put.poznan.pl. Badanie prowadzone jest w Poznaniu i wymaga kilku osobnych wizyty w placówkach badawczych.

PAP: Na początku rozmowy wspomniał Pan o czynnikach zwiększających ryzyko choroby, na które możemy mieć pewien wpływ. Jak można zmniejszyć ryzyko zachorowania?

M.G.: Istnieje szereg tzw. modyfikowalnych czynników, których uwzględnienie może w pewnym stopniu zredukować zagrożenie. Można wśród nich wymienić np. czynniki naczyniowe i metaboliczne, czyli odpowiednią dietę pozwalającą zachować właściwy poziom glukozy czy cholesterolu we krwi. Ważne jest dbanie o ciśnienie krwi, prawidłową masę ciała, aktywność fizyczną i umysłową, a także odpowiednie leczenie zaburzeń rytmu serca, zaburzeń depresyjnych, lękowych, zaburzeń snu, w tym bezdechu sennego. Warto unikać toksyn takich jak alkohol, papierosy czy zanieczyszczone powietrze. Należy ostrożnie obchodzić się z lekami uspokajającymi i lekami stosowanymi w innych chorobach, mających jednak negatywny wpływ na pamięć. Jeśli istnieje alternatywa dla tych leków, warto z niej skorzystać.

PAP: Jak skuteczne mogą być tego typu działania?

M.G.: Taka profilaktyka wdrożona w kilku krajach, np. w USA, Holandii, Francji, Wielkiej Brytanii, Korei Południowej, przyniosła nadspodziewanie dobre rezultaty. Zanotowano istotny spadek liczby zachorowań w odniesieniu do wcześniejszych prognoz (w Korei na przykład o 40 proc.!).

W tym miejscu warto przypomnieć o wykładniczym charakterze zapadalności na chorobę Alzheimera. Odroczenie początku choroby o 5 lat pozwoliłoby ograniczyć całkowitą liczbę pacjentów o połowę! Nie ma też skuteczniejszego, tańszego - i najczęściej przyjemniejszego - niż profilaktyka sposobu zapobiegania chorobom. Takie stałe działania profilaktyczne wymagają jednak również motywacji ze strony pacjentów, a na pewno łatwiej utrzymać ją osobom świadomym zagrożenia chorobą. I temu również ma służyć opracowywana przez nasz zespół metoda badań przesiewowych.

Rozmawiał Marek Matacz, Nauka w Polsce

mat/ agt/