Yes! We can end TB "Tak! Możemy zwalczyć gruźlicę" to hasło Światowego Dnia Gruźlicy, który przypada w niedzielę 24 marca. Bo to właśnie 24 marca 1882 roku niemiecki mikrobiolog Robert Koch (1843-1910) ogłosił odkrycie prątka gruźlicy.

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątki z grupy Mycobacterium tuberculosis complex. Najczęstsza jest gruźlica płuc, ale choroba może rozwijać się także w innych narządach. Gruźlicą można się zarazić poprzez bliski kontakt, na przykład długotrwałe przebywanie w pomieszczeniu z osobą, która kaszle, odkrztusza, mówi lub śmieje się głośno. Prątki gruźlicy krążą wówczas powietrzu - wraz z ich wdychaniem dochodzi do zakażenia. Szczepionkę przeciw tej chorobie wynaleziono w 1921 roku.

Pandemia COVID-19 przyczyniła się do spowolnienia, wstrzymania lub odwrócenia wcześniejszych postępów w walce z gruźlicą na świecie. Najbardziej widocznym i natychmiastowym skutkiem pandemii był globalny spadek liczby osób, u których wykryto gruźlicę. Liczba przypadków zgłoszonych przez kraje do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) spadła o 18 proc -z 7,1 miliona w 2019 roku do 5,8 miliona w 2020 roku). W 2022 roku zarejestrowano już 7,5 miliona nowych zachorowań. Poprawił się dostęp do usług medycznych, zaburzony w czasie pandemii COVID-19. Więcej osób można było zdiagnozować i leczyć - mówiła w czwartek, podczas konferencji prasowej w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc (IGiChP) prof. dr hab. Maria Korzeniewska-Koseła z Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą w tym instytucie.

W 2023 roku (dane z 15 marca 2024 r.) zarejestrowano w Polsce 4231 przypadków gruźlicy, w tym 4077 gruźlicy płuc. Zapadalność wynosiła 11,2 na 100 tys. (u kobiet 5,6 na 100 tys.; u mężczyzn 17,2 na 100 tys.). Zachorowało 45 dzieci i 60 nastolatków. Tzw. gruźlicę wielolekooporną (multi drug-resistant tuberculosis, MDR-TB), wywołaną przez prątki oporne na dwa najsilniejsze leki przeciwprątkowe (ryfampicynę i izoniazyd) - rozpoznano u 89 chorych. U 11 kolejnych wykryto oporność na ryfampicynę - poinformowano na konferencji.

Podczas konferencji podano też bardziej szczegółowe dane za rok 2022. Zgodnie z szacunkami WHO rzeczywista globalna liczba nowych zachorowań na gruźlicę wynosiła wówczas 10,6 mln (od 9,9 do 11,4 milionów), a zapadalność - 133 na 100 tys. ludności. Przypuszcza się, że u 3,1 miliona osób gruźlica nie została wykryta i leczona. Większość chorych na gruźlicę (55 proc.) stanowili mężczyźni, 33 proc. kobiety, 12 proc. dzieci do lat 14. W 2022 roku dwie trzecie światowej liczby chorych na gruźlicę było mieszkańcami ośmiu krajów: Indii (27 proc.), Indonezji (10 proc.), Chin (7,1 proc.), Filipin (7 proc.), Pakistanu (5,7 proc.), Nigerii (4,5 proc.), Bangladeszu (3,6 proc.) i Konga (3 proc.). Z powodu gruźlicy zmarło w 2022 roku od 1,18 do 1,43 miliona osób, włączając osoby zakażone HIV. Na same Indie przypadło 29 proc. globalnej liczby zmarłych na gruźlicę. Liczba zgonów z powodu gruźlicy wśród osób zakażonych HIV zmniejsza się od wielu lat, w 2022 roku wynosiła 167 tys.

U większości chorych leczenie gruźlicy wywołanej przez prątki wrażliwe na leki kończy się sukcesem. Powszechnie stosowany jest sześciomiesięczny schemat leczenia: przez dwa miesiące cztery leki: izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid i etambutol, a przez kolejne cztery miesiące - ryfampicynę i izoniazyd. Od 2021 roku WHO zaleca także czteromiesięczny schemat leczenia, złożony z izoniazydu, ryfapentyny, moksyfloksacyny i pyrazynamidu.

Na skutek nieprawidłowości w opiece nad chorymi, u części z nich rozwija się gruźlica oporna na leki. Liczba chorych na tzw. gruźlicę wielolekooporną (MDR-TB), wywołaną przez prątki oporne na dwa najsilniejsze leki przeciwprątkowe (ryfampicynę i izoniazyd) - oraz na gruźlicę oporną na ryfampicynę - wynosiła w 2022 roku 410 tys.

Największe na świecie odsetki MDR-TB wśród ogółu chorych na gruźlicę stwierdza się w krajach będących w przeszłości republikami ZSRR (w 2022 roku na Białorusi 41,5 proc., na Ukrainie 25,2 proc.). Leczenie chorych na MDR-TB trwało do niedawna co najmniej 18 miesięcy, wymagało podawania czterech lub więcej leków. Badania prowadzone w krajach o dużym rozpowszechnieniu MDR-TB pokazały jednak, że skuteczne leczenie może trwać tylko 26 tygodni, jeżeli stosuje się bedakilinę, pretomanid (najnowszy lek przeciwprątkowy), linezolid i opcjonalnie moksyfloksacynę, schemat BPaL(M). Zgodnie z zaleceniami WHO BPaL(M) powinien to być schematem pierwszego wyboru do leczenia chorych na MDR-TB, jeżeli spełniają wyznaczone kryteria kliniczne.

Dr Adam Nowiński z Instytutu Gruźlicy zwrócił uwagę, że leki stosowane w nowoczesnym leczeniu gruźlicy wielolekoopornej są niezwykle drogie – na jedną osobę trzeba wydać około 240 tys. złotych, a pudełko jednego z leków kosztuje ponad 60 tysięcy. Dzięki donacji WHO można było sfinansować leczenie obecnych w Polsce uchodźców z Ukrainy i innych krajów. Ponadto instytut otrzymał ostatnio ultranowoczesną aparaturę diagnostyczną, która wskazując, czy szczep jest lekooporny ogromnie ułatwia leczenie.

W Polsce w 2022 roku zarejestrowano 4314 zachorowań na gruźlicę; to o 610 więcej niż w roku poprzednim, ale o 2936 mniej w porównaniu z rokiem 2013. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci wynosiła 11,4 na 100 tys. ludności. Najczęstsza była gruźlica płuc (96,2 proc. zachorowań). Zarejestrowano 4148 przypadków gruźlicy płuc, u 23 osób współwystępowała ona z gruźlicą pozapłucną. Chorzy wyłącznie na gruźlicę pozapłucną (166 przypadków) stanowili 3,8 proc. ogółu chorych. Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej było gruźlicze zapalenie opłucnej (57 zachorowań), kolejno - gruźlica obwodowych węzłów chłonnych (27 chorych) i gruźlica kości i stawów (24 chorych). Trzy osoby, wśród nich nastolatek, zachorowały na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zapadalność na gruźlicę była tym większa, im starsza była grupa wieku, ale tylko do wieku od 45 do 64 lat; wynosiła od 0,7 na 100 tys. wśród dzieci do 14 roku życia do 18,5 na 100 tys. w grupie wieku od 45 do 64 lat. Współczynnik zapadalności u osób w wieku 65 lat i starszych wynosił 13,9 na 100 tys. Zgłoszono 42 przypadki gruźlicy u dzieci do 14 roku życia, co stanowiło 1 proc. ogółu zachorowań i 58 wśród młodzieży w wieku od 15 do 19 lat. Większość młodocianych chorych (87,9 proc.) miała gruźlicę płuc. W dwóch województwach, lubuskim i warmińsko-mazurskim, nie zarejestrowano żadnego przypadku gruźlicy u nastolatków.

W 2022 roku, podobnie jak w latach poprzednich, zapadalność na gruźlicę wśród mężczyzn była większa (3 razy) niż u kobiet. Przypadki gruźlicy u mężczyzn stanowiły 73,8 proc. ogółu zachorowań. Największą zapadalność u mężczyzn stwierdzono w woj. śląskim (24,8 na 100 tys.), najmniejszą w woj. warmińsko-mazurskim (9,3 na 100 tys.). U kobiet największa zapadalność na gruźlicę była, jak u mężczyzn, w woj. śląskim (8,1 na 100 tys.); najmniejsza (2,5 na 100 tys.) w woj. podlaskim. Od wielu lat utrzymuje się podobny wzór zróżnicowania zapadalności na gruźlicę między województwami, widoczny także w roku 2022. Największą zapadalność stwierdzono w województwach: śląskim – 16,1 na 100 tys. i lubelskim – 14,4 na 100 tys. W województwach: podlaskim (5,9 na 100 tys.), warmińsko-mazurskim (6,3 na 100 tys.) i wielkopolskim (6,6 na 100 tys.) zapadalność na gruźlicę była najmniejsza w kraju.

Wśród chorych na gruźlicę zarejestrowanych w 2022 roku było 295 cudzoziemców (w 2021 roku 132). Największą grupę – 199 osób – stanowili przybysze z Ukrainy; drugą co do liczebności, zdecydowanie mniejszą, Gruzini (13) i Hindusi (9). Cudzoziemcy, u których rozpoznano gruźlicę, przybyli do Polski z 37 krajów.

MDR-TB rozpoznano u 98 chorych, w tym u 63 cudzoziemców. Przypadki MDR-TB stanowiły 3,1 proc. zachorowań ze znaną lekowrażliwością. U 92 chorych stwierdzono oporność prątków wyłącznie na izoniazyd.

Jak podkreśliła prof. Maria Korzeniewska-Koseła, najważniejsze w walce z gruźlicą jest szybkie wykrywanie choroby i właściwe leczenie. Większość chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki wrażliwe na leki przestaje być zakaźna. Dostępny od niedawna schemat BPaL(M) zwiększył szansę na skuteczne leczenie chorych na gruźlicę wielolekooporną.

Postęp w walce z gruźlicą zależy także od diagnostyki. Sekwencjonowanie nowej generacji (NGS) umożliwia szybkie wykrywanie genów oporności na leki. Opracowywane są testy do wykrywania gruźlicy w najwcześniejszej fazie. Sztuczna inteligencja umożliwia szybką i masową diagnostykę radiologiczną. (PAP)

Nauka w Polsce, Paweł Wernicki

pmw/ zan/